Другие научные публикации
Стоматология научные публикации Купрал-депофорез. Теоретическое обоснование и клиническое применение.

Купрал-депофорез. Теоретическое обоснование и клиническое применение.

23 Января 2013

В.В. Садовский

Введение

Метод депофореза, препараты и приборы для его проведения, описанные в этой книге, являются оригинальными разработками профессора Гамбургского университета д-ра физ.-хим. наук и мед. стомат. А. Кнаппвоста.
Наряду со своей основной научной деятельностью в области физики и химии А.Кнаппвост проявил себя выдающимся учёным в области медицинской стоматологии.
Опираясь на научный потенциал института и тесно сотрудничая с врачами ряда стоматологических клиник, профессору Кнаппвосту удалось открыть новые направления в стоматологии, позволяющие с гораздо большей эффективностью решать стоящие перед ней задачи. В 1984 г. за разработки в области стоматологии д-ру физ.-хим. проф. А. Кнаппвосту Тюбингенским университетом присуждена степень почётного доктора медицинской стоматологии.
Из работ и идей проф. Кнапвоста по эндодонтии основополагающим является доказательство необходимости перехода от методов, основанных на диффузии лекарственных препаратов, к методам, предусматривающим активное транспортирование лечебных средств под действием электрического поля. Разработанное им для этих целей лекарственное средство «купрал» обладает уникальными физико-химическими и бактерицидными средствами. Благодаря этим свойствам, препарат проникающий при депофорезе в канальную систему вплоть до отверстий, обеспечивает не только стерилизацию каналов и дентина корня, но и обтурацию отверстий. Для транспортировки купрала были созданы приборы типа «Оригинал II“ и «Комфорт». Для этих тех же целей был разработан гальванический штифтовый элемент.
Лицензию на производство приборов и препаратов проф. Кнаппвоста имеет единственная в мире фирма «Humanchemie»», Германия.
Задачей предлагаемой Вашему вниманию книги является ознакомление врачей с основными теоретическими предпосылками, лежащими в основе метода купрал-депофореза, а также привести конкретные рекомендации по наиболее эффективному применению метода в стоматологической практике.

I. Общие проблемы эндодонтии

I. 1 Корень зуба – это открытая система

К настоящему времени убедительно доказано, что, «корневой канал» в действительности представляет собой очень сложную систему разветвлений, боковых канальцев и выпячиваний. Пульпарная камера может иметь дивертикли, кальцификации и другие особенности.
Значительный вклад в понимание анатомии корневых каналов внесли иисследования проф. А.Кнаппвоста и соавт., проведенные в начале сороковых годов с применением высокочувствительных физико-химических методов. Изучение электропроводимости корня при открытом главном канале и при закрытии его изолирующим лаком, показало, что от 50 до 90% потока веществ, поступающих в пульпу, проходит именно через боковые канальцы (Knappwost, 1953).
Позднее, в 1970 г. Майером (Германия) были представлены реконструированные модели каналов зубов, которые полностью подтвердили выводы профессора Кнаппвоста. С помощью гистологических методов Майер находил до 20 латеральных ответвлений, с помощью физических методов обнаруживают от 40 до 60 боковых канальцев.
Причем количество каналов в зубах, их длина и конфигурация имеют большую индивидуальную вариабельность. Разумеется, никакие инструменты в микроканальцы проникнуть не могут. Заполнение даже крупных канальцев пломбировочными пастами при использовании различных методов конденсации может быть достигнуто лишь на небольшой глубине (около 20%) (Villegas et al. 2001).
Согласно данным многих авторов, при традиционной эндодонтии даже главный канал далеко не во всех случаях удается полностью освободить от остатков пульпы и продезинфицировать. После самой тщательной механической обработки при гистологическом анализе часто обнаруживаются остатки некротизированных тканей, содержащие микроорганизмы.
Обработка эндодонтическими инструментами приводит к образованию органического и минерального, чаще всего инфицированного, зубного налета в апикальной области корневого канала, так называемой эструзии (Azam Khan et. al, 2000).
Обрабатывая только главный канал, врач лишь уменьшает степень загрязнения канальной системы (обычно менее, чем на 30%).
Не менее важной задачей является дезинфекция дентина, значительная часть которого представляет собой органическое вещество. По данным группы авторов из Университета Кентукки после традиционного лечения более, чем в 75% случаев в дентине зуба сохраняется инфекция.
Наличие многочисленных латеральных канальцев и, соответственно отверстий, приводит к тому, что зуб представляет собой систему, открытую для микроорганизмов.
Девитализированный зуб в любой момент может быть вторично инфицирован микроорганизмами из периапикальной области или ротовой полости, так как он лишен естественной защиты иммунными факторами, поставляемыми кровеносными сосудами пульпы. Во многих случаях периапикальные воспалительные процессы протекают бессимптомно (Sunde et al. 2001).
Таким образом, необходимым условием успешного эндодонтического лечения является превращение корня в перманентно стерильную систему, закрытую для инвазии микробов.

I. 2 Диффузия лекарственного вещества из главного канала не обеспечивает стерильности канальной системы

Понимая, что механические подходы в эндодонтии бесперспективны, проф. Кнаппвост в конце сороковых годов провел ряд исследований, направленных на изучение процессов самопроизвольного проникновения вещества в боковые каналы из главного канала, то есть диффузии (Knappwost, 1953, 1955).
Известно, что диффузия происходит вследствие термодинамического столкновения частиц. Поэтому ее скорость зависит от количества частиц, их размеров, вязкости среды, в которую вещество проникает. Способностью к движению реально обладают только частицы, взвешенные в растворе.
Диффузия даже в какую-либо нейтральную среду происходит исключительно медленно. Эксперименты показали, например, что расстояние диффузии половинной концентрации насыщения гидроокиси кальция в пульпе составляет менее 0,1 мм и для этого требуется около 6 дней. Величины скорости диффузии других растворов, например, гипохлорита натрия, имеют приблизительно тот же порядок.
Однако в действительности активность препаратов, используемых в эндодонтии для дезинфекции, резко снижается уже в самом начале входа в канальцы, так как они активно вступают в реакции с компонентами пульпы или дентина (Knappwost, 1953, 1955, 1977; Ahn et. al, 2001).
Например, активным действующим компонентом в гипохлорите в конечном счете является, как известно, атомарный хлор. Его воздействием на микроорганизмы объясняется бактерицидный эффект препарата. Однако параллельно происходит взаимодействие хлора с белками, что приводит, с одной стороны, к растворению некротических тканей, с другой стороны - к потере его бактерицидой активности (Hahn et al., 1994). Этот феномен носит название «хлоропоглощаемость».
Кроме того, под действием гипохлорита натрия дентин становится хрупким и легко разрушается. Причем, бактерицидное действие, растворение тканей и разрушение дентина, наблюдаются приблизительно в области одинаковых концентраций, хотя и в различной степени (Barbarosa et al, 1994; Inaba et al., 1995). Это справедливо и для растворов гипохлорита, нагретых до температуры тела.
Бактерицидная активность гидроксида кальция в канале быстро истощается поскольку при контакте с белками пульпы образуются протеинаты кальция. Кроме того, препарат расходуется также на реакцию омыления.
В настоящее время получены данные, свидетельствующие о том, что различные компоненты дентина являются причиной разнообразных проявлений ингибирования антибактериальной активности гидроксида кальция, диглюклната хлоргексидина и иод-иодида калия (Portenier et al. 2001).
По данным De Lucena et. al. (2001), жизнеспособные бактерии в дентине корней выявлялись даже после 4 недельного лечения гидроксидом кальция, вне зависимости от метода конденсации гидроксида кальция в корневом канале.
Согласно наблюдениям Peters et. al (2001), несмотря на заполнение препарированных каналов пастой гидроксида кальция, в период между посещениями количество инфицированных каналов возросло. Паста ограничивала рост эндодонтических бактерий, но не предотвращала его полностью.
Кнаппвост и сотр., анализируя результаты, проведенных ими исследований, много лет назад пришли к выводу, что проводя медикаментозную обработку только главного канала, невозможно обеспечить стерильность боковых каналов, апикальной дельты и дентина.

I. 3 Результаты и осложнения при традиционном
эндодонтическом лечении

При проведении традиционного эндодонтического лечения основными требованиями являются:
- Очистка и расширение канала на всю глубину с созданием равномерно конусной формы.
- Максимально полное удаление из канала пульпы и микроорганизмов.
- Медикаментозная обработка бактерицидными средствами
- Пломбирование канала инертным и нерастворимым материалом.
Из-за сложности анатомического строения канальной системы – выполнение этих манипуляций требует не просто наличия знаний и навыков у врача, а переходит в область искусства. Всевозможные электромеханические, электронные, дигитальные и т. д. устройства способствуют некоторому облегчению работы, но не обеспечивают радикального решения задачи - очистки всей канальной системы и придания каналам такой формы, которая бы позволила обеспечить полноценное пломбирование (Jeschke, 1999; Wesselink , 1999).
В клинической практике вышеуказанные требования из-за их технической сложности часто не выполняются. Обширные исследования результатов эндодонтического лечения, проведенные, например, Hülsman (1991, 1998) показали, что, в более, чем 60% случаев наблюдается неполное пломбирование каналов с наличием апикальных оститов.
В России так называемое качественное, пломбирование каналов имеет место только в 18% наблюдений (Е. В. Боровский, 1999).
Попытки провести очистку и пломбирование каналов в полном соответсвии с требованиями являются иногда причинами таких осложнений, как перфорация корня, облом инструментов в канале, выведение пломбировочного материала за верхушку корня (Karapinar et al., 2001; Plucinsky, Leski, 2001).
Конусовидное препарирование и извлечение дентина приводит к ослаблению стабильности корня и повышает вероятность фрактур (Cobankara et al. 2001).
За 40 лет эндодонтии было рекомендовано и вновь отвергнуто несчетное количество так называемых эффективных антибактериальных вспомогательных средств для стерилизации канала. Они должны были бы компенсировать невозможность во многих случаях с помощью инструментов полностью надежно обработать даже главный канал. Выбор средств, убивающих микробы, автоматически ограничивается степенью их токсичности и диффузионной способностью по отношению к дентину. И в этом вопросе нет единственного удовлетворительного решения (Jeschke; 1999).
Столь же велик и перечень предлагаемых препаратов для заполнения канала. например, гидроокись кальция, стероиды, формальдегид, холодная / горячая гуттаперча, таинственные пасты и т.д. На недостатки этих материалов обращается внимание в работах многих авторов (Jeschke, 1999).
Однако даже полное выполнение требований традиционной эндодонтии не является гарантией положительного результата ни в ближайшем , ни в отдаленном периоде после лечения. Каналы в любой момент могут быть контаминированы микроорганизмами, проникающими из ротовой полости или из периапикальной области через многочисленные отверстия латеральных канальцев (Knappwost, 2002).
По данным большинства авторов, после лечения традиционными методами рентгенологически устанавливаемый "успех" составляет всего около 30% - 60% (Löst, 1997).
Анализ периапикальных ретгеновских снимков 745 зубов с запломбированными корнями, проведенный Hommez,et al,( 2001) показал, что у 32,5% зубов имелся периапикальный периодонтит. Причем, в зубах, восстановленных без наложения изолирующей прокладки перед пломбированием коронки, апикальный периодонтит развивался в 41,3% случаев.
По данным Wermcke & Kocapan (2001) у 52% зубов с запломбированными корнями присутствовали очаги просветления в периапикальной области.
В работе Cheung (2001) представлены результаты анализа сохранения зубов после лечения корневых каналов в госпитале, являющимся клинической базой для обучения стоматологов. Обследован 251 зуб. Неудачный исход составил 44%. Средний период наблюдения был равен 74 месяцам.
С увеличением срока наблюдения количество зубов с осложнениями увеличивается.
Приводимые в некоторых публикациях проценты успеха 80-95%, объясняются, по мнению Löst, некорректной статистической обработкой данных. Например, в качестве статистической единицы оценки был взят не зуб, а отдельно каждый корень. При том, что половина экстрагированных зубов были многокорневыми. После внесения поправки "успех" стал выражаться цифрой "46%".
Однако даже ситуации с благополучной рентгенологической картиной нельзя трактовать как излечение. Микроорганизмы в канальной системе могут привести к хроническому периодонтиту, который из-за геометрического расположения часто не может быть выявлен рентгенологически, но обнаруживается при гистологических исследованиях. По данным Кеттерла (Ketterl), Нольдена и др. более, чем в 50% рентгенологически благополучных случаев при гистологическом анализе выявляются, оститы, периодонтиты.
Инвазия микробов из очагов периапикальных эндодонтических заболеваний может иметь место и при бессимптомном течении периапикального воспаления (Sunde et al, 2001). Кроме того, происходит постоянное образование эндо- и экзотоксинов, вредных для всего организма.
Результаты исследований Шаргородского А.Г. (1990); Рогинского В.В. и др. (1996) свидетельствуют о значительном росте острых воспалительных процессов в челюстно-лицевой области одонтогенного происхождения. По мнению Бажанова Н.Н. и соавт. (1996) причиной флегмон в 98-99% случаев служат нелеченные или плохо леченные зубы с периодонтитом. Периодонтиты являются основной причиной удаления зубов во всех возрастных группах (Пак А.Н., Латышев С. В., 1992).
Согласно мнению многих представителей общей медицины, зубы, пролеченные традиционно, являются очагами инфекции или имеют высокий риск реинфицирования. Они представляют собой реальную опасность для всего организма и, например, при трансплантациях органов должны быть удалены.
Так, по данным Dorfer et al. (2001) хроническое периапикальное воспаление является значимым независимым фактором риска при инсульте.

Глава II Депофорез купрала – реализация принципа "закрытой перманентно стерильной полой системы в эндодонтии"

Глава III  Практическое выполнение метода купрал-депофореза.

Глава IV  - Особые клинические случаи

Глава V. Проблемы при проведении депофореза   

Глава VI. Проблемы, встречающиеся после лечения депофорезом
    
Глава VII. Как избежать ошибок при лечении

Глава VIII. Применение гальванических штифтов

Глава IX. Инструкции по применению препаратов для депофореза (включая и другие области стоматологической практики)


Комментарии (0)
Ваш комментарий может быть первым

Для того, чтобы читать и добавлять комментарии , Вам необходимо войти на сайт